Avec plus de 50 000 interventions chaque année en France, la chirurgie bariatrique est considérée comme le seul traitement efficace de classe III permettant une nette amélioration de la qualité de vie pour de nombreux patients.
Entretien avec le Dr Grégoire de Courville qui évoque le développement de l’activité de chirurgie bariatrique au sein du service de chirurgie digestive de l’Hôpital Foch.
Présentez-nous votre activité de chirurgie bariatrique au sein du service de Chirurgie digestive.
L’activité bariatrique est née il y a maintenant deux ans, avec la mise en place de tout un parcours par une équipe pluridisciplinaire. Ce parcours est intégralement réalisé à l’Hôpital Foch, avec un suivi préopératoire, comme le recommande la Haute Autorité de santé (HAS), d’au moins 6 mois avant
une intervention chirurgicale. Ce suivi est assuré par deux chirurgiens bariatriques au sein du service, le Dr Frédéric Kanso et moi-même, ainsi que par une équipe de nutritionnistes, psychiatres, psychologues, diététiciennes, en coopération avec l’équipe d’anesthésie, bien sûr, pour évaluer les patients avant l’opération.
Nous réalisons plusieurs interventions, notamment la sleeve gastrectomie, qui est actuellement la chirurgie la plus réalisée en France, et le bypass gastrique en Y. Nous ne réalisons pas d’anneau, car, actuellement, l’expérience en France montre qu’il est source de plus d’échecs que les autres interventions.
Quelles sont les indications à la chirurgie bariatrique et les comorbidités susceptibles d’être améliorées après l’intervention ?
Un traitement médical, nutritionnel, diététique, au sein d’une équipe habituée à la prise en charge de l’obésité, doit être réalisé en première intention. La chirurgie bariatrique n’est envisagée qu’en cas d’échec de ce traitement au terme d’un an environ. Par ailleurs, les indications en sont assez simples, elles sont validées par la HAS, et nous devons nous y tenir. Il s’agit d’un IMC supérieur à 40, ou supérieur à 35 chez des patients qui auraient des comorbidités de l’obésité, notamment l’hypertension artérielle, le diabète de type II, les complications hépatiques (NASH, stéatose) la dyslipidémie, le syndrome d’apnée du sommeil, ou encore les maladies ostéo-articulaires invalidantes comme les douleurs de genou, de cheville, etc.
Vous accordez un soin particulier au suivi postopératoire de vos patients. Comment procédez-vous ?
Le suivi après cette chirurgie est un peu le talon d’Achille de la prise en charge, puisqu’on sait maintenant qu’au-delà de deux ans seulement 50 % des patients sont encore suivis. Ce n’est pas toujours un défaut de suivi de la part d’une équipe médicale. Ce sont parfois des patients qui ont envie d’oublier leur ancienne maladie et qui ne veulent plus entendre parler des médecins ou de l’hôpital, ce qui peut se comprendre.
Nous sommes donc très vigilants sur ce point. Nous avons un parcours de suivi postopératoire très protocolisé avec des consultations chirurgicales, nutritionnelles et diététiques, et un planning donné au patient dès l’intervention. À chaque consultation, nous fixons le rendez-vous suivant, ce qui permet de limiter les « perdus de vue ». Nous avons aussi un système de rappel de ces perdus de vue, en faisant le point chaque année sur les patients opérés. Sont-ils venus à la consultation ? Si ce n’est pas le cas, nous les rappelons, pour insister sur l’importance du suivi.
Le suivi doit être fait à vie. Il est plus dense au début, avec des rendez-vous rapprochés (quatre rendez-vous chirurgicaux la première année), puis espacés peu à peu (deux rendez-vous la deuxième année, puis un rendez-vous annuel) en l’absence de problèmes (carence nutritionnelle, complication chirurgicale).
Vous assurez la chirurgie bariatrique avec assistance robot. Vous développez aussi la chirurgie robotique pour différentes interventions comme les hernies hiatales ou encore les cancers de l’estomac. Quels bénéfices en tirez-vous dans votre pratique ?
C’est un outil chirurgical très intéressant, puisqu’il permet une chirurgie mini-invasive, au même titre que la cœlioscopie, mais avec un confort supplémentaire pour le chirurgien en matière de qualité de dissection et de vision 3D. Cela donne vraiment l’impression d’évoluer à l’intérieur de l’abdomen. Nous avons une image magnifiée, des outils de dissection avec des articulations pour pouvoir utiliser les instruments dans les trois plans de l’espace. Nous arrivons à faire des choses qui sont difficiles à réaliser avec la cœlioscopie, aujourd’hui.
Les indications de cette technologie doivent donc malgré tout être pesées, et son utilisation, réservée aux chirurgies complexes. Par exemple, en chirurgie bariatrique, pour les bypass, en particulier chez des patients qui ont déjà été opérés une première fois, nous aurons besoin de tous les avantages du robot.
